Wniosek Do Prokuratury O Nękanie Wzór
Skierowane do:
Nazwa Prokuratury: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy zgłoszenia przestępstwa nękania, które polega na uporczywym nękaniu mnie przez osobę: _______________________________.
.
2. Opis sytuacji
Od dnia _______________________________ do dnia _______________________________, doświadczam nękania, które przejawia się w następujących formach:
– _______________________________
– _______________________________
– _______________________________
.
3. Świadkowie
Poniżej przedstawiam dane świadków, którzy mogą potwierdzić moje zeznania:
1. Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer telefonu: _______________________________
2. Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer telefonu: _______________________________
.
4. Dowody
Do wniosku załączam następujące dowody:
– _______________________________
– _______________________________
– _______________________________
.
5. Prośba o działania
Proszę o podjęcie odpowiednich działań w celu wyjaśnienia powyższej sprawy i ochrony moich praw.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________