Wniosek O Przekazanie Karty Szczepień

Wniosek O Przekazanie Karty Szczepień jest dostępny zarówno w formacie PDF, jak i Word – DOC.

Dzięki naszemu wzorowi możesz szybko i sprawnie przygotować wniosek o przekazanie karty szczepień, wypełniając wszystkie potrzebne dane i kończąc proces w bezpieczny sposób. Sprawdź przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Wniosek O Przekazanie Karty Szczepień Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot wniosku

Niniejszy wniosek ma na celu uzyskanie kopii karty szczepień dla poniżej wymienionej osoby.

2. Dane dotyczące osoby

Imię i nazwisko osoby, której dotyczy wniosek: _______________________________

Data urodzenia: _______________________________

Numer PESEL: _______________________________

3. Okoliczności wniosku

Proszę o przekazanie karty szczepień z uwagi na: _______________________________ (np. potrzeby zdrowotne, wyjazd za granicę itp.)

4. Forma przekazania

Proszę o przesłanie karty szczepień w formie: _______________________________ (np. elektronicznej lub papierowej).

5. Oświadczenie

Oświadczam, że wszystkie powyższe informacje są prawdziwe, a w przypadku jakichkolwiek nieścisłości, ponoszę pełną odpowiedzialność prawną.

6. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt w razie dodatkowych pytań pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis wnioskodawcy: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają wskazówki. Wystarczy zmienić informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować wniosek o przekazanie karty szczepień do swoich potrzeb.
Wzór wniosku o przekazanie karty szczepień zostanie przekonwertowany na PDF, zgodnie z przedstawionym wzorem. Dokument można zapisać w formacie Word lub wydrukować bezpośrednio.
W przypadku pytań dotyczących wypełnienia tego wzoru, zaleca się skonsultowanie się z odpowiednimi służbami zdrowia lub prawnikiem.

Wniosek o Przekazanie Karty Szczepień

1. Dane Wnioskodawcy

Dane Wnioskodawcy:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer identyfikacyjny wnioskodawcy]

2. Dane Dotyczące Osoby, której Dotyczy Wniosek

Dane Dotyczące Osoby:

– [Imię i nazwisko osoby, której dotyczy wniosek]

– [Data urodzenia osoby, której dotyczy wniosek]

– [Numer identyfikacyjny osoby, której dotyczy wniosek]

3. Powód Wniosku

Powód wniosku:

– Wnioskodawca zwraca się z prośbą o przekazanie karty szczepień dla [Imię i nazwisko osoby], w celu [opisać powód, np. „uzyskania dostępu do informacji na temat szczepień”].

4. Proszony Termin Przekazania

Termin przekazania:

– Proszę o przekazanie karty w terminie: [data].

5. Informacje Dodatkowe

Dodatkowe informacje:

– Proszę o uwzględnienie wszelkich informacji, które mogą być istotne w kontekście kontaktu z przychodnią lub lekarzem prowadzącym.

6. Zgoda na Przetwarzanie Danych Osobowych

Zgoda:

– Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji wniosku o przekazanie karty szczepień.

7. Podpisy

Podpisy:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

Oto przydatne odniesienia oraz źródła dotyczące Wniosku o Przekazanie Karty Szczepień:

Wniosek o Przekazanie Karty Szczepień (PDF) Babka Medica (Wniosek do pobrania) WSPL (Wzór wniosku) Wniosek o Przekazanie Karty Szczepień (powtórzony)