Wniosek O Rozwiązanie Rodziny Zastępczej Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy rozwiązania rodziny zastępczej, w której znajdują się dzieci, które wymagają nowego miejsca zamieszkania.
.
2. Powody rozwiązania
Uzasadnienie decyzji o rozwiązaniu rodziny zastępczej obejmuje następujące punkty:
– Problemy zdrowotne opiekuna: _______________________________
– Niezdolność do zapewnienia odpowiedniej opieki: _______________________________
– Inne przyczyny: _______________________________
.
3. Informacje o dzieciach
Dzieci, które są objęte tym wnioskiem:
Imię i nazwisko dziecka 1: _______________________________
Wiek: _______________________________
Imię i nazwisko dziecka 2: _______________________________
Wiek: _______________________________
.
4. Proponowane rozwiązanie
W związku z zaistniałą sytuacją, proponuję, aby dzieci zostały skierowane do:
– Nowej rodziny zastępczej: _______________________________
– Instytucji opiekuńczej: _______________________________
.
5. Oczekiwania
Oczekuję, że wniosek zostanie rozpatrzony w trybie pilnym z uwagi na dobro dzieci.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________