Wniosek O Zasiłek Okresowy Wzór

Wniosek O Zasiłek Okresowy Wzór jest dostępny w formatach PDF oraz Word – DOC.

Naszym wzorze łatwo i szybko przygotujesz wniosek o zasiłek okresowy, dodając wszystkie potrzebne informacje i kończąc proces w bezpieczny sposób. Zapoznaj się z przykładem, aby uzyskać więcej szczegółów.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Wniosek O Zasiłek Okresowy Wzór

Skierowany do:

Imię i nazwisko: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Dane dotyczące wniosku

Niniejszy wniosek dotyczy przyznania zasiłku okresowego w związku z trudną sytuacją finansową.

2. Opis sytuacji życiowej

Zgodnie z moją sytuacją, ubiegam się o zasiłek okresowy, ponieważ:

a) Moje dochody miesięczne wynoszą: _______________________________

b) Mam na utrzymaniu: _______________________________ (np. dzieci, osoby starsze, niepełnosprawne)

c) Wydatki miesięczne wynoszą: _______________________________

d) Sytuacja ta przytrafiła się od: _______________________________.

3. Informacje o dochodach

Proszę o uwzględnienie następujących dochodów:

a) Wynagrodzenie za pracę: _______________________________

b) Świadczenia socjalne: _______________________________

c) Inne źródła dochodu: _______________________________

4. Wysokość wnioskowanego zasiłku

Proszę o przyznanie zasiłku w wysokości: _______________________________ (kwota miesięczna).

5. Załączniki

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

a) Kopia dowodu osobistego.

b) Potwierdzenie dochodów.

c) Inne dokumenty potwierdzające sytuację finansową.

6. Oświadczenie

Oświadczam, że podane informacje są zgodne z prawdą i świadome konsekwencji nieprawdziwych danych.

7. Podpis

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis wnioskodawcy: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają wskazówki. Wystarczy zmienić informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować wniosek o zasiłek okresowy do swoich potrzeb.
Wzór wniosku o zasiłek okresowy będzie dostępny w formacie PDF zgodnie z poniższym przykładem. Dokument można zapisać jako Word lub wydrukować bezpośrednio.
W przypadku pytań dotyczących wypełnienia tego formularza, zalecamy konsultację z doradcą zajmującym się sprawami socjalnymi, aby upewnić się, że Twoje dane są poprawne.

Wniosek O Zasiłek Okresowy

1. Dane Wnioskodawcy

Dane Wnioskodawcy:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer PESEL wnioskodawcy]

2. Informacje o Zasiłku

Informacje o zasiłku:

– Wnioskowany zasiłek okresowy: [rodzaj zasiłku, np. „zasiłek dla bezrobotnych”].

– Powód złożenia wniosku: [powód, np. „utrata pracy, choroba”].

3. Dokumenty Dołączone do Wniosku

Dołączone dokumenty:

– Lista dokumentów: [np. „kopie świadectw pracy, zaświadczenia o stanie zdrowia, inne potrzebne dokumenty”].

4. Oświadczenie Wnioskodawcy

Oświadczenie:

– Niniejszym oświadczam, że wszystkie podane informacje są zgodne z prawdą i w pełni zrozumiałem skutki prawne składania tego wniosku.

5. Podpis Wnioskodawcy

Podpis:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

Poniżej znajdziesz przydatne wzory oraz oficjalne źródła dotyczące Wniosku o Zasiłek Okresowy:

MOPS Wasilków (Wzór wniosku) GoWork (Wzór wniosku o zasiłek celowy) GOPS Wejherowo (Wzór wniosku o przyznanie zasiłku) MOPS Przeworsk (Dokumenty do pobrania)