Wniosek O Przymusowe Leczenie Odwykowe Wzór

Wniosek O Przymusowe Leczenie Odwykowe Wzór jest dostępny zarówno w formacie PDF, jak i Word – DOC.

Dzięki naszemu wzorowi możesz szybko i sprawnie przygotować wniosek o przymusowe leczenie, dodając wszystkie niezbędne informacje i finalizując proces w sposób bezpieczny. Zobacz przykład, aby uzyskać szczegółowe informacje.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Wniosek O Przymusowe Leczenie Odwykowe Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko osoby: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot wniosku

Niniejszy wniosek dotyczy przymusowego leczenia odwykowego osoby, która nadużywa substancji psychoaktywnych i stanowi zagrożenie dla siebie oraz innych.

2. Opis sytuacji

Zwracam się z prośbą o przymusowe leczenie odwykowe osoby, której szczegółowy opis jest następujący:

Imię i nazwisko osoby wymagającej leczenia: _______________________________

Wiek: _______________________________

Rodzaj nadużywanej substancji: _______________________________

Czas trwania uzależnienia: _______________________________

Opis sytuacji: _______________________________

3. Prośba o interwencję

Zwracam się z prośbą o przeprowadzenie interwencji w celu zapewnienia przymusowego leczenia do: _______________________________

4. Konsekwencje braku działań

Brak podjęcia działań w tej sprawie może prowadzić do dalszych problemów zdrowotnych i społecznych osoby uzależnionej oraz zagrożeń dla otoczenia.

5. Podstawa prawna

Podstawą prawną niniejszego wniosku są przepisy Ustawy o ochroń zdrowia psychicznego oraz Ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii.

6. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis wnioskodawcy: _______________________________

Wniosek O Przymusowe Leczenie Odwykowe Wzór

Wypełnij online

Wszystkie podane pola tekstowe zawierają wzory. Aby dostosować wniosek o przymusowe leczenie odwykowe do swoich potrzeb, wystarczy zmienić informacje w nawiasach kwadratowych [ ].
Wzór wniosku o przymusowe leczenie odwykowe może być zapisany w formacie PDF zgodnie z poniższym przykładem. Dokument można także zapisać jako Word lub bezpośrednio wydrukować.
W przypadku pytań dotyczących wypełnienia tego wniosku zalecamy kontakt z prawnikiem, aby upewnić się, że wszystkie dane są poprawne.

Wniosek O Przymusowe Leczenie Odwykowe

1. Dane Wnioskodawcy

Dane wnioskodawcy:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer identyfikacyjny wnioskodawcy]

2. Dane Dotyczące Osoby Objetej Wnioskiem

Dane osoby objętej wnioskiem:

– [Imię i nazwisko osoby]

– [Adres zamieszkania osoby]

– [Numer identyfikacyjny osoby]

3. Uzasadnienie Wniosku

Uzasadnienie wniosku:

– Niniejszy wniosek składany jest w celu przymusowego leczenia odwykowego osoby [imię i nazwisko], z powodu [opis uzasadnienia, np. uzależnienie od substancji psychoaktywnych].

– Opis sytuacji życiowej osoby objętej wnioskiem, problemy związane z uzależnieniem, np. skutki zdrowotne, zachowania niebezpieczne itd.

4. Prośba o Zastosowanie Środków Przymusowych

Prośba o zastosowanie środków przymusowych:

– W związku z powyższym, zwracam się o nałożenie przymusowego leczenia odwykowego w celu zapewnienia bezpieczeństwa [osoby objętej wnioskiem].

– Dodatkowe argumenty przemawiające za koniecznością podjęcia takiego leczenia oraz argumenty prawne.

5. Wnioski Końcowe

Wnioski końcowe:

– Proszę o pozytywne rozpatrzenie wniosku i wdrożenie odpowiednich działań w celu ochrony osoby objętej wnioskiem oraz innych osób w jej otoczeniu.

– Data złożenia wniosku: [dd.mm.rrrr]

6. Podpis Wnioskodawcy

Podpis wnioskodawcy:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

PDF

WORD

Znajdziesz tutaj pomocne odnośniki oraz oficjalne i alternatywne źródła dotyczące Wniosku o Przymusowe Leczenie Odwykowe:

GOPS Osielsko (Wzór wniosku o leczenie odwykowe) GCZ Gdynia (Formularz wniosku o przymusowe leczenie) GOPS Włókniarz (Wzór wniosku do GKRPA) Białystok (Wniosek o zobowiązanie do leczenia)