Prośbą O Wyjazd Do Sanatorium We Dwoje

Wzór Prośby O Wyjazd Do Sanatorium We Dwoje jest dostępny w formatach PDF oraz Word – DOC.

Z naszym wzorem masz możliwość łatwego i szybkiego przygotowania prośby o wspólny wyjazd do sanatorium, uwzględniając wszystkie istotne informacje i zabezpieczając cały proces. Zobacz przykład, aby dowiedzieć się więcej.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Prośba O Wyjazd Do Sanatorium We Dwoje

Skierowane do:

Imię i nazwisko: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Cel wyjazdu

Niniejsza prośba dotyczy wyjazdu do sanatorium w celu rehabilitacji zdrowotnej rodziny.

2. Opis sytuacji zdrowotnej

Zgodnie z zaleceniami lekarza, istnieje potrzeba rehabilitacji zdrowotnej dla:

Imię i nazwisko osoby 1: _______________________________

Stan zdrowia: _______________________________

Imię i nazwisko osoby 2: _______________________________

Stan zdrowia: _______________________________

3. Preferencje dotyczące sanatorium

Proszę o uwzględnienie naszych preferencji dotyczących sanatorium:

Rodzaj sanatorium: _______________________________

Lokalizacja: _______________________________

Termin wyjazdu: _______________________________

4. Dokumentacja medyczna

W załączeniu przesyłam niezbędną dokumentację medyczną potwierdzającą konieczność wyjazdu:

Dokumenty: _______________________________

5. Koszty i finansowanie

Zwracam się o informacje dotyczące możliwości pokrycia kosztów wyjazdu do sanatorium przez:

Instytucja: _______________________________

Rodzaj wsparcia: _______________________________

6. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt w sprawie dalszych informacji pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis wnioskodawcy: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają przykłady. Aby dostosować wniosek o wyjazd do sanatorium we dwoje do swoich potrzeb, wystarczy zmienić informacje zawarte w nawiasach kwadratowych [ ].
Wzór wniosku o wyjazd do sanatorium zostanie przekonwertowany na PDF według podanego wzoru. Dokument można zapisać jako Word lub wydrukować bezpośrednio.
W przypadku pytań dotyczących wypełnienia tego wzoru, zaleca się konsultację z doradcą zdrowotnym, aby upewnić się, że wszystkie informacje są poprawnie udokumentowane.

Wniosek o Wyjazd do Sanatorium We Dwoje

1. Dane Wnioskodawców

Wnioskodawcy:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy 1]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy 1]

– [Numer identyfikacyjny wnioskodawcy 1]

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy 2]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy 2]

– [Numer identyfikacyjny wnioskodawcy 2]

2. Informacje o Sanatorium

Informacje o sanatorium:

– Celem wyjazdu jest rehabilitacja w sanatorium [nazwa sanatorium, np. „Sanatorium Uzdrowiskowe XYZ”], które znajduje się w [lokalizacja sanatorium].

– Wnioskodawcy potwierdzają, że spełniają wymogi zdrowotne wymagane do udziału w programie rehabilitacyjnym.

3. Powody Wyjazdu

Powody wyjazdu:

– Powody wyjazdu do sanatorium obejmują [opisz przyczyny, np. „konieczność rehabilitacji po operacji”, „zalecenia lekarzy specjalistów”].

4. Zgoda na Udział

Zgoda na udział:

– Obaj wnioskodawcy wyrażają zgodę na wyjazd do sanatorium oraz na uczestnictwo w proponowanych programach rehabilitacyjnych.

5. Liczba Dni Pobytu

Liczba dni pobytu:

– Planowana liczba dni pobytu w sanatorium wynosi [liczba dni, np. „14 dni”] w terminie [data rozpoczęcia, np. „od 01.06.2023 do 15.06.2023”].

6. Wymagane Dokumenty

Wymagane dokumenty:

– Do wniosku dołączone zostaną następujące dokumenty: [wymień dokumenty, np. „zaświadczenie lekarskie”, „dowody tożsamości”].

7. Podpisy

Podpisy:

– Wnioskodawca 1: [Imię i nazwisko, podpis]

– Wnioskodawca 2: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

Tutaj znajdziesz przydatne informacje oraz źródła dotyczące Prośby o Wyjazd do Sanatorium we Dwoje:

eZdrowie (Wniosek o wyjazd do sanatorium) NFZ Warszawa (Nowy druk skierowania) Rynek Zdrowia (Wspólny wyjazd do sanatorium na NFZ) AquaCity (Wzór podania o wyjazd do sanatorium)