Wniosek Na Materac Przeciwodleżynowy Wzór

Wniosek Na Materac Przeciwodleżynowy Wzór jest dostępny w formatach PDF oraz Word – DOC.

Za pomocą naszego wzorcu możesz w prosty sposób przygotować wniosek na materac przeciwodleżynowy, uzupełnić wszystkie potrzebne dane i zrealizować proces w bezpieczny sposób. Sprawdź przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Wniosek Na Materac Przeciwodleżynowy Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot wniosku

Niniejszy wniosek dotyczy przyznania materaca przeciwodleżynowego dla osoby, która wymaga szczególnej opieki medycznej ze względu na ograniczoną mobilność.

2. Opis sytuacji

Zgodnie z oceną medyczną, pacjent/a w potrzebuje materaca przeciwodleżynowego z następujących powodów:

Imię i nazwisko pacjenta: _______________________________

Wiek pacjenta: _______________________________

Diagnoza medyczna: _______________________________

Rodzaj materaca: _______________________________

Zalecenie lekarza: _______________________________

3. Powody wniosku

Wnioskuję o przyznanie materaca przeciwodleżynowego z uwagi na:

– Długotrwałe unieruchomienie.

– Ryzyko powstania odleżyn.

– Wskazania lekarza do zapewnienia lepszej jakości snu oraz komfortu.

4. Termin realizacji

Proszę o rozpatrzenie wniosku i przyznanie materaca w możliwie najkrótszym terminie, nie później niż do: _______________________________

5. Konsekwencje braku działania

Brak wydania decyzji w określonym terminie może prowadzić do pogorszenia stanu zdrowia pacjenta oraz nieprzyjemnych konsekwencji związanych z powstaniem odleżyn.

6. Podstawa prawna

Wniosek oparty jest na przepisach dotyczących zapewnienia pomocy medycznej oraz ochrony zdrowia pacjentów.

7. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

8. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis wnioskodawcy: _______________________________

Wniosek Na Materac Przeciwodleżynowy Wzór

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają szablony. Wystarczy zamienić informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować wniosek na materac przeciwodleżynowy do swoich wymagań.
Przykład wniosku na materac przeciwodleżynowy będzie konwertowany na PDF zgodnie z prezentowanym wzorem. Dokument można także zapisać w formacie Word lub od razu wydrukować.
W przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących wypełniania wniosku, zalecamy skonsultowanie się z przedstawicielem medycznym, aby zapewnić, że wszystkie dane są adekwatnie uwzględnione.

Wniosek Na Materac Przeciwodleżynowy

1. Dane Wnioskodawcy

Dane wnioskodawcy:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer telefonu wnioskodawcy]

– [Numer identyfikacyjny wnioskodawcy]

2. Informacje o Pacjencie

Dane pacjenta:

– [Imię i nazwisko pacjenta]

– [Data urodzenia pacjenta]

– [Rozpoznanie medyczne pacjenta]

3. Przesłanki Wniosku

Uzasadnienie wniosku:

– Niniejszy wniosek ma na celu uzyskanie materaca przeciwodleżynowego z powodu [szczegółowy opis przesłanek, np. „wielokrotne owrzodzenia, długotrwałe unieruchomienie”].

4. Wymagania Techniczne Materaca

Wymagania dotyczące materaca:

– Materac powinien spełniać następujące normy: [szczegółowe wymagania, np. „dostosowany do osób o wadze do 120 kg, wykonany z materiałów antyalergicznych”].

5. Miejsce i Czas Użytkowania

Miejsce użytkowania:

– Materac będzie używany w [szczegółowe miejsce, np. „w szpitalu, pokoju rehabilitacyjnym, w domu pacjenta”].

6. Zobowiązania Wnioskodawcy

Zobowiązania wnioskodawcy:

– Wnioskodawca zobowiązuje się do korzystania z materaca zgodnie z przeznaczeniem oraz do zgłaszania wszelkich nieprawidłowości w jego użytkowaniu.

7. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Niniejszy wniosek obowiązuje do momentu decyzji odpowiednich służb medycznych. Wnioski, które nie będą spełniać wymagań formalnych, mogą być odrzucane.

8. Podpisy

Podpisy:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz ważne wzory oraz linki do oficjalnych i alternatywnych źródeł dotyczących Wniosku Na Materac Przeciwodleżynowy:

Wniosek o dofinansowanie PFRON Zaproszenie na materac podl Wzory druków NFZ Refundacja materaca przeciwodlezynowego