Wniosek O Rozłożenie Mandatu Na Raty Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy rozłożenia na raty mandatu nałożonego za: _______________________________.
.
2. Opis sytuacji
Z powodu trudnej sytuacji finansowej, wnioskodawca prosi o możliwość spłaty mandatu w ratach. Szczegóły dotyczące sytuacji finansowej:
Miesięczne dochody: _______________________________
Miesięczne wydatki: _______________________________
Liczba osób utrzymywanych: _______________________________
.
3. Propozycja spłat
Proszę o rozłożenie mandatu w następujący sposób:
Kwota mandatu: _______________________________
Liczba rat: _______________________________
Kwota raty: _______________________________
Termin pierwszej płatności: _______________________________
.
4. Uzasadnienie
Uzasadniam swój wniosek trudnościami finansowymi, które uniemożliwiają jednorazową spłatę mandatu. Dotychczasowe okoliczności:
_______________________________
.
5. Podstawa prawna
Podstawą prawną mojego wniosku są przepisy dotyczące administracyjnego postępowania wykroczeniowego.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________