Wniosek O Udostępnienie Informacji Publicznej Wzór
Skierowane do:
Nazwa jednostki: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Dane Wnioskodawcy
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
Numer telefonu: _______________________________
Adres e-mail: _______________________________
.
2. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek składam w celu uzyskania następujących informacji publicznych:
Rodzaj informacji: _______________________________
Opis informacji: _______________________________
Data, do której potrzebuję informacji: _______________________________
.
3. Uzasadnienie
Uzasadniam swój wniosek w następujący sposób:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
.
4. Forma udostępnienia informacji
Proszę o udostępnienie informacji w następującej formie:
[ ] Pisemnie
[ ] Elektronicznie na adres e-mail: _______________________________
[ ] Inna forma: _______________________________
.
5. Oświadczenie
Oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą.
.
6. Podpis wnioskodawcy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis: _______________________________