Wniosek o Ustanowienie Opiekuna Prawnego Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko wnioskodawcy: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy ustanowienia opiekuna prawnego dla osoby, która nie jest w stanie samodzielnie podejmować decyzji dotyczących swojego życia osobistego i majątkowego.
.
2. Dane osoby wymagającej opieki
Imię i nazwisko osoby wymagającej opieki: _______________________________
Adres: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Stan zdrowia (opis): _______________________________
.
3. Uzasadnienie wniosku
Z uzasadnionych powodów wnoszę o ustanowienie opiekuna prawnego, ponieważ:
– brak zdolności do podejmowania decyzji: _______________________________
– brak wsparcia ze strony rodziny: _______________________________
– inne okoliczności: _______________________________
.
4. Proponowany opiekun prawny
Imię i nazwisko proponowanego opiekuna: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
Relacja do osoby wymagającej opieki: _______________________________
.
5. Świadkowie (jeśli dotyczy)
Imię i nazwisko świadka: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
6. Zgoda proponowanego opiekuna
Oświadczam, że wyrażam zgodę na pełnienie funkcji opiekuna prawnego: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________
Podpis proponowanego opiekuna: _______________________________