Wniosek o Urlopowanie Dziecka Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko opiekuna prawnego: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy urlopowania dziecka na okres od: _______________________________ do: _______________________________.
.
2. Informacje o dziecku
Imię i nazwisko dziecka: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Numer PESEL: _______________________________
.
3. Powód urlopu
Proszę o przyznanie urlopu ze względu na: _______________________________ (np. wyjazd, potrzeby zdrowotne).
.
4. Planowany program podczas urlopu
Przewidywane aktywności podczas urlopu: _______________________________ (np. wyjazd w góry, zajęcia edukacyjne).
.
5. Osoba opiekująca się dzieckiem w czasie urlopu
Imię i nazwisko osoby: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
6. Wsparcie finansowe
Informuję, że na czas urlopu przygotowane jest odpowiednie wsparcie finansowe i opieka dla dziecka.
.
7. Zgoda na urlop
Przyjmuję do wiadomości, że w celu realizacji urlopu wymagane są dodatkowe zgody odpowiednich instytucji.
.
8. Dane kontaktowe do opiekuna
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
9. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis opiekuna prawnego: _______________________________