Wniosek O Wygaszenie Decyzji O Pozwoleniu Na Budowę Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy wygaszenia decyzji o pozwoleniu na budowę nr _______________________________ wydanej w dniu _______________________________.
.
2. Uzasadnienie
Podstawa wniosku o wygaszenie decyzji wynika z okoliczności, które uniemożliwiają dalsze prowadzenie robót budowlanych:
a) Zmiany przepisów prawa: _______________________________
b) Brak możliwości realizacji inwestycji z przyczyn finansowych: _______________________________
c) Wystąpienia zdarzeń losowych: _______________________________
.
3. Stan faktyczny
Przedstawiam szczegółowy opis sytuacji, która uzasadnia wygaszenie decyzji:
Opis stanu faktycznego: _______________________________
Data i miejsce realizacji budowy: _______________________________
.
4. Wnioski
W związku z powyższym, wnoszę o:
a) Wygaszenie decyzji o pozwoleniu na budowę nr _______________________________
b) Rozpatrzenie wniosku w trybie pilnym z uwagi na zaistniałe okoliczności.
.
5. Załączniki
Wraz z wnioskiem załączam następujące dokumenty:
a) Kopia decyzji o pozwoleniu na budowę
b) Dowód uiszczenia opłaty skarbowej
c) Inne dokumenty: _______________________________
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt telefoniczny: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpis
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________