Wzór Wniosku O Jednorazowe Odszkodowanie Z Zus –

• Wszystkie pola do wypełnienia zawierają przykłady. Wystarczy zastąpić tekst w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować wniosek o jednorazowe odszkodowanie z ZUS do swoich potrzeb.
• Wzór wniosku o jednorazowe odszkodowanie zostanie zapisany w formacie PDF, według poniższego wzoru. Dokument można również zapisać jako Word lub bezpośrednio wydrukować.
• W przypadku wątpliwości podczas wypełniania wzoru zaleca się konsultację z doradcą prawnym, aby upewnić się, że wszystkie informacje są poprawne.

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie z ZUS

1. Dane Wnioskodawcy

Dane wnioskodawcy:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer PESEL wnioskodawcy]

2. Informacje o Odszkodowaniu

Informacje o odszkodowaniu:

– Niniejszy wniosek dotyczy wypłaty jednorazowego odszkodowania z tytułu [powód odszkodowania, np. „wypadku przy pracy”].

– Wnioskodawca informuje, że zgłosił zdarzenie do ZUS w dniu [data zgłoszenia].

– Wnioskowana kwota odszkodowania wynosi [kwota] PLN.

3. Dokumentacja

Dokumentacja:

– Do wniosku należy załączyć następujące dokumenty: [wylistowanie dokumentów, np. „zaświadczenie lekarskie, zgłoszenie wypadku”].

– Wnioskodawca oświadcza, że wszystkie załączone dokumenty są prawdziwe i kompletne.

4. Oświadczenia Wnioskodawcy

Oświadczenia wnioskodawcy:

– Wnioskodawca potwierdza, że jest świadomy wszelkich konsekwencji związanych z podaniem nieprawdziwych informacji.

– Wnioskodawca wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji wniosku.

5. Kontakt

Dane kontaktowe:

– Telefon kontaktowy: [numer telefonu]

– Email kontaktowy: [adres e-mail]

6. Podpis

Podpis:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]