Wzór Wniosku O Wyrejestrowanie Odbiornika RTV
Skierowane do:
Nazwa instytucji: _______________________________
Adres instytucji: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy wyrejestrowania odbiornika RTV, który został sprzedany, usunięty lub nie jest już używany.
.
2. Dane wnioskodawcy
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
Numer PESEL: _______________________________
.
3. Szczegóły odbiornika
Typ odbiornika: _______________________________
Marka: _______________________________
Model: _______________________________
Numer seryjny: _______________________________
Data zakupu: _______________________________
Miejsce zakupu: _______________________________
.
4. Powód wyrejestrowania
Proszę o wyrejestrowanie z następujących powodów:
1) Odbiornik został sprzedany;
2) Odbiornik jest uszkodzony i nie nadaje się do użytku;
3) Inny powód: _______________________________
.
5. Terminy
Zwracam się z prośbą o rozpatrzenie wniosku w terminie do: _______________________________
.
6. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________