Wniosek O Opiekę Nad Osobą Starszą Niepełnosprawną

Wniosek O Opiekę Nad Osobą Starszą Niepełnosprawną jest dostępny w formatach PDF oraz Word – DOC.

Z naszym wzorcem masz możliwość łatwego i szybkiego przygotowania wniosku o opiekę, uzupełniając wszystkie wymagane informacje i finalizując proces w bezpieczny sposób. Sprawdź przykład, aby uzyskać więcej szczegółów.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Wniosek O Opiekę Nad Osobą Starszą Niepełnosprawną Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot wniosku

Niniejszy wniosek dotyczy zapewnienia opieki nad osobą starszą, która wymaga wsparcia z powodu wieku oraz niepełnosprawności.

2. Dane osoby wymagającej opieki

Imię i nazwisko: _______________________________

Data urodzenia: _______________________________

Adres zamieszkania: _______________________________

Stan zdrowia: _______________________________

Wymagania opiekuńcze: _______________________________

3. Opis sytuacji

Osoba, która wymaga opieki, ma następujące problemy zdrowotne i potrzebuje szczególnej troski:

Opis stanu zdrowia: _______________________________

Rodzaj niepełnosprawności: _______________________________

Liczba osób odpowiedzialnych za opiekę: _______________________________

4. Prośba o przyznanie opieki

Zwracam się z prośbą o przyznanie odpowiednich środków oraz pomocy w zapewnieniu opieki do dnia: _______________________________

5. Konsekwencje braku opieki

Brak zapewnienia opieki może prowadzić do pogorszenia stanu zdrowia osoby wymagającej wsparcia.

6. Podstawa prawna

Podstawą prawną niniejszego wniosku są przepisy dotyczące wsparcia osób starszych oraz ustawy o pomocy społecznej.

7. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

8. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis wnioskodawcy: _______________________________

Wniosek O Opiekę Nad Osobą Starszą Niepełnosprawną

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają informacje. Należy dostosować wpisy w nawiasach kwadratowych [ ], aby odpowiednio przygotować wniosek o opiekę nad osobą starszą niepełnosprawną.
Wzór wniosku o opiekę zostanie przekształcony do formatu PDF zgodnie z pokazanym przykładem. Dokument można zapisać jako Word lub bezpośrednio wydrukować.
W przypadku jakichkolwiek pytań związanych z wypełnianiem tego formularza, zalecamy skonsultowanie się z prawnikiem, aby zapewnić poprawność wszystkich danych.

Wniosek O Opiekę Nad Osobą Starszą Niepełnosprawną

1. Dane Wnioskodawcy

Dane wnioskodawcy:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer identyfikacyjny wnioskodawcy]

2. Dane Osoby Starszej

Dane osoby starszej:

– [Imię i nazwisko osoby starszej]

– [Adres zamieszkania osoby starszej]

– [Numer identyfikacyjny osoby starszej]

– [Opis rodzajów niepełnosprawności osoby starszej]

3. Powód Wniosku

Powód wniosku:

– Wnioskuję o przyznanie opieki nad osobą starszą z powodu [szczegółowy opis sytuacji, np. „trudności w samodzielnym funkcjonowaniu z powodu demencji”].

4. Zakres Opieki

Zakres opieki:

– W ramach opieki zobowiązuję się do [szczegółowy opis zakresu opieki, np. „osobistej asysty, pomocy w codziennych czynnościach oraz organizacji wizyt lekarskich”].

5. Informacje Dodatkowe

Informacje dodatkowe:

– [Wszelkie dodatkowe informacje, które mogą być istotne dla rozpatrzenia wniosku].

6. Podpisy

Podpisy:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz ważne informacje oraz oficjalne i alternatywne źródła związane z Wnioskiem o Opiekę nad Osobą Starszą Niepełnosprawną:

MGOPS Wniosek o zasiłek dla opiekuna (PDF) ZUS Wniosek Z-15B (PDF) Wnioski Online – Wniosek o przyznanie opiekunki Empatia – Specjalny zasiłek opiekuńczy